Hormonpótlás és mellrákkockázat – mit tudunk ma?

A menopauzális hormonterápia kapcsán talán nincs még egy olyan kérdés, amely annyi félelmet váltana ki a nőkből, mint az emlőrák kockázata.

Sok páciens ma is úgy érkezik menopauza-konzultációra, hogy már előre eldöntötte: „Hormont biztosan nem szeretnék, mert attól mellrákom lehet.” Ez a félelem érthető. A 2002-ben publikált Women’s Health Initiative – WHI – eredményei után a hormonpótlás és az emlőrák kapcsolata hosszú évekre leegyszerűsödött egyetlen üzenetre: a hormonkezelés veszélyes.

Az azóta eltelt több mint két évtized azonban sokkal árnyaltabb képet rajzolt. Ma már nem az a kérdés, hogy a menopauzális hormonterápia általában „jó” vagy „rossz”, hanem az, hogy melyik nőnek, milyen hormonkezelést, milyen dózisban, milyen módon és mennyi ideig alkalmazunk. A jelenlegi szakmai ajánlások ezért személyre szabott kockázat–haszon mérlegelést javasolnak.

Miért alakult ki ekkora félelem a hormonpótlástól?

2002-ben hozták nyilvánosságra a WHI egyik hormonkezelési vizsgálatának első eredményeit. A vizsgálat kombinált ösztrogén–progesztin kezelést kapó csoportjában több emlőrákot észleltek, és az eredmények rendkívül nagy médiafigyelmet kaptak.

A közbeszédben azonban az összetett tudományos eredményből sokszor egyetlen egyszerű mondat maradt: „A hormonpótlás mellrákot okoz.”

A későbbi utánkövetések ennél lényegesen összetettebb képet mutattak. A WHI hosszú távú adataiban a kombinált ösztrogén–progesztin és a kizárólag ösztrogént alkalmazó kezelés emlőrákkal kapcsolatos eredményei nem voltak azonosak.

Ez az egyik legfontosabb tanulság: nem létezik egyetlen „hormonpótlás”, amelynek minden nőnél ugyanaz lenne a kockázata.

Nem minden menopauzális hormonterápia egyforma

A hormonkezelés emlőrákkockázatának megítélésénél több tényezőt együttesen kell figyelembe venni. Számíthat többek között:

• hogy ösztrogén-monoterápiáról vagy ösztrogén–progesztogén kombinációról van-e szó,
• milyen hormonokat és milyen készítményt alkalmazunk,
• milyen dózisban történik a kezelés,
• mennyi ideig tart,
• mikor indul a menopauzához képest,
• és természetesen az adott nő saját emlőrákkockázata.

A Menopause Society állásfoglalása szerint rövid távú ösztrogén–progesztogén kezelés mellett az emlőrákkockázat növekedése nem jelentős, míg ösztrogén-monoterápia esetén egyes adatokban csökkent kockázatot figyeltek meg. Ugyanakkor a társaság hangsúlyozza, hogy az ösztrogéntartalmú hormonterápia kockázata nem írható le egyetlen, minden nőre érvényes állítással.

Az ACOG szerint a kombinált hormonkezeléshez kismértékű emlőrákkockázat-növekedés társulhat, ezért a döntést mindig az egyéni előnyök és kockázatok mérlegelésével kell meghozni.

Relatív kockázat vagy abszolút kockázat – miért nem mindegy?

A betegek számára talán ez az egyik legfontosabb különbség. Ha azt halljuk, hogy valami például „20%-kal növeli a kockázatot”, az ijesztően hangzik. De ez relatív kockázat.

A döntés szempontjából legalább ennyire fontos az abszolút kockázat. Egyszerű példával: ha 1000 nőből egy adott időszakban 5 nőnél alakulna ki egy betegség, és egy tényező ezt 6 nőre növelné, akkor a relatív kockázat 20%-kal nőtt. Az abszolút különbség azonban: 1000 nőből 1 további eset.

Mindkét szám igaz – de egészen másképpen érzékeljük őket. Ezért a modern menopauza-tanácsadás során nem elegendő azt mondani: „Ez növeli a mellrákkockázatot.” A valódi kérdés inkább az: „Az Ön jelenlegi abszolút kockázatához képest mekkora változást jelentene ez a kezelés?”

A hormonpótlástól félünk – de mi a helyzet egy pohár borral?

Ez különösen érdekes példa arra, hogyan érzékeljük a kockázatokat. A hormonkezelést sok nő még mindig jelentős daganatos veszélyként éli meg, miközben olyan hétköznapi tényezőket, amelyek szintén növelhetik az emlőrák kockázatát, sokkal kevésbé érzékelünk fenyegetőnek. Ilyen például az alkoholfogyasztás.

Az amerikai National Cancer Institute szerint már napi egy alkoholos ital fogyasztása mellett is magasabb az emlőrák kockázata, mint azoknál a nőknél, akik hetente egynél kevesebb italt fogyasztanak. A kockázat az elfogyasztott alkohol mennyiségével tovább nő.

Ennek említése azonban nem azt jelenti, hogy „a hormonpótlás kockázata pontosan ugyanakkora, mint egy pohár boré.” Az ilyen egyszerű számszerű összehasonlítás félrevezető lehet, mert a kockázat függ a hormonkezelés típusától, az alkoholfogyasztás mennyiségétől, a kezelés időtartamától és az egyéni alaprizikótól.

A fontos üzenet más: a hormonkezelés kockázatát ugyanúgy kontextusba kell helyeznünk, ahogyan más, hétköznapi emlőrákkockázati tényezőket is.

És mi a helyzet a magas zsírtartalmú étrenddel?

A táplálkozás és az emlőrák kapcsolatát évtizedek óta vizsgálják, de a kép összetettebb, mint az alkohol esetében. Nem lenne szakmailag pontos azt állítani, hogy „a magas zsírtartalmú étrend ugyanolyan emlőrákkockázatot jelent, mint a hormonpótlás.”

A táplálkozás inkább egy nagyobb életmódbeli összefüggés része: testsúly, metabolikus állapot, fizikai aktivitás és alkoholfogyasztás együttesen befolyásolhatják az emlőrák kockázatát. A menopauza után például az elhízás és a fizikai inaktivitás is ismert emlőrákkockázati tényező.

Ezért a valódi kérdés nem az, hogy egyetlen tényezőtől mennyire kell félnünk, hanem az, hogy összességében milyen a személyes kockázati profilunk.

Akkor biztonságos a hormonpótlás?

Erre nincs minden nőre érvényes igen vagy nem válasz. A jelenlegi szakmai álláspont szerint a menopauzális hormonterápia továbbra is a leghatékonyabb kezelés a zavaró vazomotoros tünetek, például a hőhullámok kezelésére, és megfelelően kiválasztott nőknél kedvező lehet az előny–kockázat aránya.

Ez azonban nem jelenti azt, hogy mindenkinek hormonterápiát kell kapnia. És azt sem, hogy a hormonkezelés kockázatmentes. A megfelelő döntéshez többek között figyelembe kell venni:

• az életkort,
• a menopauza kezdete óta eltelt időt,
• a méh meglétét vagy hiányát,
• az egyéni és családi emlőrák-anamnézist,
• korábbi trombózist vagy cardiovascularis betegséget,
• egyéb betegségeket és gyógyszereket,
• a menopauzás tünetek súlyosságát,
• valamint azt, hogy a tünetek mennyire rontják az életminőséget.

A WHI újabb összegző értékelése is azt hangsúlyozza, hogy a menopauzális hormonterápiát nem krónikus betegségek megelőzésére kell alkalmazni, hanem elsősorban megfelelően kiválasztott, zavaró menopauzás tünetekkel élő nőknél jön szóba.

Mikor érdemes orvoshoz fordulni?

Érdemes menopauza-konzultációt kérni, ha a tünetek már az alvást, a munkaképességet, a szexuális életet vagy általában az életminőséget befolyásolják. Különösen fontos az egyéni kockázatfelmérés, ha:

• emlőrák fordult elő a családban,
• korábban emlőelváltozás vagy daganatos betegség jelentkezett,
• trombózis vagy cardiovascularis betegség szerepel az anamnézisben,
• korán következett be a menopauza,
• vagy a páciens hormonterápiát szeretne kezdeni, de bizonytalan annak kockázataival kapcsolatban.

A cél nem az, hogy minden nő hormont kapjon. A cél az, hogy ne félelem, hanem személyes kockázat–haszon mérlegelés alapján szülessen döntés.

Hogyan történik a menopauza-kivizsgálás a Körúti Orvosi Centrum-ban?

A menopauzát nem egyetlen hormonérték vagy egyetlen tünet alapján értékeljük. A konzultáció során áttekintjük a tüneteket, az életkort, a menstruációs anamnézist, az általános egészségi állapotot, a családi és egyéni kockázati tényezőket, valamint a korábbi vizsgálati eredményeket. Szükség esetén laboratóriumi, nőgyógyászati, emlődiagnosztikai vagy más kiegészítő vizsgálatot javaslunk.

Ezután közösen mérlegeljük a lehetséges kezeléseket: életmódi változtatásokat, nem hormonális terápiákat, lokális kezeléseket, illetve megfelelő indikáció esetén szisztémás menopauzális hormonterápiát.

A kérdés tehát nálunk nem az, hogy: „Hormonpótlás igen vagy nem?” Hanem az: „Az Ön tünetei, egészségi állapota és személyes kockázata alapján mi adja a legjobb előny–kockázat arányt?”

Gyakori kérdések a hormonpótlásról és a mellrákkockázatról

A hormonpótlás mellrákot okoz?

Ezt így általánosságban nem lehet kijelenteni. A kockázat függ a kezelés típusától és időtartamától, valamint az egyéni emlőrákkockázattól. Kombinált ösztrogén–progesztogén kezelés mellett kismértékű kockázatnövekedés előfordulhat.

Ugyanolyan az emlőrákkockázat minden hormonkezelésnél?

Nem. A WHI hosszú távú eredményei is azt mutatták, hogy az ösztrogén-monoterápia és a kombinált ösztrogén–progesztin kezelés emlőrákkal kapcsolatos eredményei eltértek.

Mennyi idő után nőhet az emlőrákkockázat?

Ez szintén függ a kezelés típusától. A Menopause Society beteg-tájékoztatója szerint kombinált ösztrogén–progesztogén kezelésnél a kockázat jellemzően körülbelül 5 év után válhat érzékelhetővé, míg ösztrogén-monoterápia esetében később.

Ha a családomban volt emlőrák, kaphatok hormonpótlást?

A családi anamnézis önmagában nem ad minden esetben automatikus választ. Ilyenkor részletes egyéni kockázatfelmérés szükséges. Korábbi hormonérzékeny emlőrák esetén a szisztémás hormonterápia megítélése különösen körültekintést igényel.

Igaz, hogy egy pohár alkohol is növeli az emlőrák kockázatát?

Igen. Az alkoholfogyasztás bizonyított emlőrákkockázati tényező, és már viszonylag kis mennyiség mellett is kimutatható kockázatnövekedés. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az alkohol és a hormonkezelés kockázata minden nőnél számszerűen azonos.

Miért fontos az abszolút kockázat?

Mert ugyanaz a relatív kockázatnövekedés egészen mást jelent egy eleve nagyon alacsony és egy magas alaprizikójú nő esetében. Ezért egy személyes döntésnél nem csak százalékokat, hanem azt is érdemes megvizsgálni, hogy 1000, az adott nőhöz hasonló páciensből hány többleteseményt jelenthet egy kezelés.

Érdemes csak a mellrákkockázat alapján dönteni?

Nem. A kezelés előnyeit is figyelembe kell venni: például a hőhullámok, az alvászavar és más menopauzás tünetek enyhülését, az életminőség változását és a csontvesztésre gyakorolt hatást. A döntés mindig az egyéni előny–kockázat arányról szól.

Mi a legfontosabb üzenet a hormonpótlásról?

Nem az a cél, hogy a hormonpótlást veszélytelennek állítsuk be – és nem is az, hogy féljünk tőle. A cél az, hogy a kockázatokat a megfelelő összefüggésben értékeljük. Nem minden hormonkezelés egyforma. Nem minden nő kockázata egyforma. És nem minden nőnek ugyanaz a kezelés a megfelelő. A modern menopauzaterápia alapja a személyre szabott orvosi döntés.

Felhasznált szakirodalom

• Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Chlebowski RT, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trials. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• The Menopause Society (korábban NAMS). The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. menopause.org
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of Menopausal Symptoms. Obstet Gynecol. 2014. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• National Cancer Institute. Alcohol and Cancer Risk Fact Sheet. cancer.gov

Egyéb forrás

• Seminara S, Shifren J, et al. Women’s Health and Menopause — Harvard Medical School Professional, Corporate, and Continuing Education kurzus. learn.hms.harvard.edu

A cikk témája a Harvard CME-kurzus tematikája alapján készült (lásd Felhasznált szakirodalom).